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電話番号（※ハイフン無しの半角数字）
生年月日
性別
お勤め先
職業
業種
職種
役職
私は、次の（１）のいずれかに該当し、もしくは（２）の各号のいずれかに該当する行為をし、または（１）にもとづく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、この取引が停止され、または通知によりこの取引が解約されても異議を申しません。また、これにより損害が生じた場合でも、いっさい私の責任といたします。
（１）私は、現在、暴力団、暴力団員、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という。）に該当しないこと、および次の各号のいずれに
私は、次の（１）のいずれかに該当し、もしくは（２）の各号のいずれかに該当する行為をし、または（１）にもとづく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、この取引が停止され、または通知によりこの取引が解約されても異議を申しません。また、これにより損害が生じた場合でも、いっさい私の責任といたします。
（１）私は、現在、暴力団、暴力団員、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という。）に該当しないこと、および次の各号のいずれに
私は、次の（１）のいずれかに該当し、もしくは（２）の各号のいずれかに該当する行為をし、または（１）にもとづく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、この取引が停止され、または通知によりこの取引が解約されても異議を申しません。また、これにより損害が生じた場合でも、いっさい私の責任といたします。
（１）私は、現在、暴力団、暴力団員、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という。）に該当しないこと、および次の各号のいずれに